7,89 Mb.Название страница39/75Разместил(а)В.Д. МалышеваДата конвертации18.04.2012Размер7,89 Mb.Тип 39 ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ Сосудистый путь. Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введе]ния имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клет]чатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентри]рованных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы. Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостат]ки пункционного пути. Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребыва]ния катетеров в сосудах. Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за кате]тером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс. Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в централь]ные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД. Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при мас]сивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать точ]ную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соот]ветствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии. Несосудистыи путь. Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники. При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси. Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды. Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН И АРТЕРИЙ Катетеризация верхней полой вены. Катетеризацию верхней полой вены осуществляют через подключичную или внутреннюю яремную вену. Под]ключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографо-анатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спа]дается даже при выраженной гиповолемии. Диаметр вены у взрослого равен 12 25 мм. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию. Инструментарий и принадлежности 1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку; 2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера; 3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12 15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35`, клиновидной формы и отогнутым к ос]нованию среза иглы на 10 15`. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попа]дания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позво]ляющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соедине]ния со шприцем; 4) шприц емкостью 10 мл; 5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций; 6) остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструмента]рий должен быть стерильным. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операци]онное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывают валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15 20` для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего при]меняют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру вы]полняют под общим обезболиванием масочным наркозом фторотаном. Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пунк]ции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слия]ния внутренней яремной и левой подключичной вены. Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса на 1 см ниже ключицы и на 2 см кна]ружи от грудины, точка Иоффе у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака. Рис. 26.1. Пункция подключичной вены. а анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 Giles; 2 Aubaniac; 3 Wilson; б направление иглы.После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключи]цы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подклю]чичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят провод]ник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы, рас]положить ее параллельно ключице или повернуть иглу вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, про]водник остается в вене. Затем по пров
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ - Литература для слушателей системы последипломного образования интенсивная...
Комментариев нет:
Отправить комментарий